本報(bào)記者 冷翠華

    6月1日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)就《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（公開征求意見稿）》公開征求意見。據(jù)介紹，兩協(xié)會(huì)對(duì)2007年發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》進(jìn)行了修訂，并于2020年3月底在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)征求了意見，吸收采納了部分合理意見建議，形成《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（公開征求意見稿）》。

    修訂后的疾病定義較以前主要有三方面變化：一是優(yōu)化疾病分類，建立起重大疾病分級(jí)體系；二是增加病種數(shù)量，適度擴(kuò)展保障范圍；三是擴(kuò)展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵。對(duì)消費(fèi)者來講，修訂后的重疾定義保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)展，賠付條件更為清晰合理，引用標(biāo)準(zhǔn)更加客觀權(quán)威，描述更加規(guī)范統(tǒng)一。

    具體看，本次重疾定義修訂的成果包括：第一，優(yōu)化分類，建立重大疾病分級(jí)體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí)。通過科學(xué)分級(jí)，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理；另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展實(shí)際，對(duì)目前市場(chǎng)較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場(chǎng)行為。二是增加病種數(shù)量，適度擴(kuò)展保障范圍。基于重大疾病評(píng)估模型，量化評(píng)估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍。三是擴(kuò)展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，擴(kuò)展對(duì)重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎功能衰竭等疾病定義。

    對(duì)于消費(fèi)者來說，修訂之后的版本主要有幾方面變化。一是保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾??；同時(shí)，對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進(jìn)行科學(xué)分級(jí)，新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴(kuò)展了保障范圍。二是賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施切開心臟”，切實(shí)提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益。三是引用標(biāo)準(zhǔn)更加客觀權(quán)威。盡可能采用可以量化的客觀標(biāo)準(zhǔn)或公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、減少主觀判斷，使重大疾病的認(rèn)定更清晰、透明；如對(duì)惡性腫瘤分級(jí)，現(xiàn)行規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范，最大限度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭(zhēng)議和理解歧義。四是描述更加規(guī)范統(tǒng)一。如在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容上，對(duì)現(xiàn)行規(guī)范中“肢體機(jī)能完全喪失”的表述，修改為使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083-2013）中“肌力”的相關(guān)表述，描述更權(quán)威，更統(tǒng)一，消除廣大消費(fèi)者對(duì)于重疾定義在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)方面與傷殘標(biāo)準(zhǔn)描述不一致的困擾。

（編輯 田冬）